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 ▼Kt/Vによる透析効率評価について  ぴーすけ 05/11/8(火) 20:43
   ┣Re(1):Kt/Vによる透析効率評価について  てんてんてん 05/11/8(火) 23:22
   ┗Re(1):Kt/Vによる透析効率評価について  さとう 05/11/9(水) 0:07
      ┣Re(2):Kt/Vによる透析効率評価について  kusakari 05/11/9(水) 8:41
      ┃  ┗Re(3):Kt/Vによる透析効率評価について  さとう 05/11/10(木) 1:11
      ┗Re:Kt/Vによる透析効率の評価  ぴーすけ 05/11/9(水) 19:18
         ┣Re(1):Re:Kt/Vによる透析効率の評価  kusakari 05/11/9(水) 21:57
         ┗Re(1):Re:Kt/Vによる透析効率の評価  さとう 05/11/10(木) 1:43
            ┗Re(2):Re:Kt/Vによる透析効率の評価  kusakari 05/11/10(木) 11:55
               ┗Re(3):Re:Kt/Vによる透析効率の評価  さとう 05/11/11(金) 1:10

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 ■題名 : Kt/Vによる透析効率評価について
 ■名前 : ぴーすけ
 ■日付 : 05/11/8(火) 20:43
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   Kt/Vについてお伺いしたいのですが、当院ではKt/Vによる透析効率の評価は行っていないのですが、もし効率評価を行うとしたらどれぐらいの間隔で行っていけばよいのか、どれぐらいの値なら膜の変更等を考慮するべきなのか(1.0以下くらいなのでしょうか?)、また採血日は除水量の多い月曜は避けるべきなのでしょうか、教えてください。また中分子領域等の除去効率の評価等はどのように行っているのか教えていただけるとありがたいです。

 ───────────────────────────────────────  ■題名 : Re(1):Kt/Vによる透析効率評価について  ■名前 : てんてんてん  ■日付 : 05/11/8(火) 23:22  -------------------------------------------------------------------------
   ▼ぴーすけさん:
>Kt/Vについてお伺いしたいのですが、当院ではKt/Vによる透析効率の評価は行っ?>ていないのですが・・

超場末の施設での話(私の処だぁ(^_^;))なので聞き流してください。

実際、貴院では効率評価はどのようにされているのでしょうか。私の処では月
2回の定期検査のウチ、月初めの中2日めの一番厳しい状況で(週初めの一般
的に悪い時期を基準にしいている)計測しています。

除水量は時に週初めなので多めで、DWに対して残しの場合もありますが
余り残し量が多いときは血算でそれぞれ薄目の表示が出る・・位の認識で
行っています。

中分子領域の評価は先生からコメントがあるでしょう。私の処は場末の施
設なので最低限です。

ただ、ご存知の通り、kt/vで1以上なら幾らでも高ければ良いと言う
モノでは無く、また自尿があり残腎が在る場合場合も別に考える必要があ
ります。残腎が無い場合で生命予後は(確か)1.4〜1.6程度が一番
良かったと思います。再循環の問題や、終了時の透析後採血の方法(例え
ば、透析液を止め、在る程度=この場合数分空回ししてから採血する等の」
方法を統一しないと正確では無い気がします。私は効率が1.7以上は
「?」を付けています。液を止めて数分空回しは時間が掛かるので不評で、
言っても駄目で血流を落としてHDのまま採血してます。自分はスタッフの
目線を気にしながら数分空回ししてから採血してます。

膜面は色々諸説ありますが、恥を偲んで言いますが、BSAを基準とし今
時ですのでHPM(PS等)を使用しています。後は残腎機能等を検討して
ある程度実測しながら決めています。効率は状態が悪いときは大幅に落ち
ますので、その時は電解質や除水量を診て時には短等で対処します。

場末の技士より。

 ───────────────────────────────────────  ■題名 : Re(1):Kt/Vによる透析効率評価について  ■名前 : さとう  ■日付 : 05/11/9(水) 0:07  -------------------------------------------------------------------------
   ぴーすけさんこんばんは。
>Kt/Vについてお伺いしたいのですが、もし効率評価を行うとしたらどれぐらいの間隔で行っていけばよいのか
基本的に考えて、透析条件が同じであればKtは一定ですので、透析量の評価として頻回に算出する意義は薄いです。条件が変わらないかぎり、Kt/Vの評価は分母のV、つまり体格(栄養状態)の評価を行っていることになります。それでしたらnPCR,%CGR,BMI,%IBW,BIA,DEXA,SGAなど、栄養評価や体格評価指標を用いたほうがいいですよね。
>どれぐらいの値なら膜の変更等を考慮するべきなのか(1.0以下くらいなのでしょうか?)
同条件でKt/Vが下がるようならば、その患者様は太ってきているか、それまでが痩せ過ぎてたかです。Vは分母に位置しますから、痩せてくれば当然Kt/Vは上がります。Kt/Vが上がって喜んでたら栄養障害になっていた・・・なんてこともあるのでしょう。ですから上記に掲げたような栄養、体格評価を行い至適体重、体格を把握しVを固定したうえで、Ktを評価すべきです。
>また採血日は除水量の多い月曜は避けるべきなのでしょうか、教えてください。
 除水量も考慮する透析量評価法を用いれば問題ないです。
>また中分子領域等の除去効率の評価等はどのように行っているのか教えていただけるとありがたいです。
一般に中分子領域を頻回に測定している施設は少ないでしょう。ですから推定するのであれば、運動エネルギーの式から小分子物質との移動速度比を求めてKcを算出し、Ka,Kc,g,Vなどを元にKdを算出するといった非常に複雑なものになります。
このように評価は難しいので大抵前値のみで見ることが多いと思います。

 ───────────────────────────────────────  ■題名 : Re(2):Kt/Vによる透析効率評価について  ■名前 : kusakari  ■日付 : 05/11/9(水) 8:41  ■Web : http://www.hdf.jp  -------------------------------------------------------------------------
   ▼さとうさん:
中分子量の指標は何を見れば宜しいのでしょう? ぜひとも御教示下さいませ.

それから,KT/V (BUN)の計算式って,うちのシステムでは手入力しないといけないので面倒くさい.ので,BUNの除去率で代用しております.で,75-90%を稼いでいます. kt/vにすれば1.5-2以上でしょう.

-ln(前/後)の数値と2プールのKT/Vの式の数値は殆ど同じ(当院例)ですので.いっちゃん簡単な式でも良いでしょう.

KT/Vが1.5程度が一番予後が良いというわけじゃなくて,それ以上でも予後は良いのです.統計的に優位差が出ないのはその領域の患者群の数が少なすぎるからであろうと認識しております.

 ───────────────────────────────────────  ■題名 : Re(3):Kt/Vによる透析効率評価について  ■名前 : さとう  ■日付 : 05/11/10(木) 1:11  -------------------------------------------------------------------------
   kusakariさんこんばんは。
>中分子量の指標は何を見れば宜しいのでしょう? ぜひとも御教示下さいませ.
中分子の分子量は300〜12000とされていますから、その範囲内で見やすいものであれば「何」という特定の物質でなくてもよいと思いますが。この時の「見やすい」とは安価で、分布容積が推測でき且つ他の中分子量物質との差異が少なく、様々な影響因子が存在しないものなどということです。何かこれの対象と思われるものはありますか?
>それから,KT/V (BUN)の計算式って,うちのシステムでは手入力しないといけないので面倒くさい.ので,BUNの除去率で代用しております.で,75-90%を稼いでいます. kt/vにすれば1.5-2以上でしょう.
RR=1-exp(-Kt/V)と置き換えられますから、比例関係ではないもののRRで透析効率を議論することはKt/Vで議論することになりますからね。
>KT/Vが1.5程度が一番予後が良いというわけじゃなくて,それ以上でも予後は良いのです.統計的に優位差が出ないのはその領域の患者群の数が少なすぎるからであろうと認識しております.
統計マジックですね。死亡リスクが高い人はADLの低下から筋肉量が低下している。逆に低い人は筋肉量が維持されている。そういった方々が入り混じったCross sectional analysisにおいてKt/Vを用いると、体格Vで補正しているにも関わらず体格に依存する性質からそのような統計結果になってしまう。それならば体格、性別、人種で補正しなくとも高値で生命予後が良いとされるKtを用い、体格は独立して評価するのがよいと思います。
重要なのは、透析を行うにあたりその透析量が患者さんにとって辛いものでないかどうかの指標をどうするかですね。KdがKcを超える閾値をどう把握するか。その視点を持って、足りないKtは時間で補う。ボディークリアランス修正係数Mを用いれればいいのですが・・・。

 ───────────────────────────────────────  ■題名 : Re:Kt/Vによる透析効率の評価  ■名前 : ぴーすけ  ■日付 : 05/11/9(水) 19:18  -------------------------------------------------------------------------
   ありがとうございました。大変参考になりました。
もう一つお尋ねしたいのですが、実際Kt/V等を用いた透析効率の評価はどのくらい行われているのでしょうか?当院は血流量を250〜300くらいとり、4〜5時間透析を行っています。膜はPS膜が多いです。透析量は十分ではないかとおもうのですが、それでもやはりKt/V等による透析効率の評価というものは重要になってくるのでしょうか?

 ───────────────────────────────────────  ■題名 : Re(1):Re:Kt/Vによる透析効率の評価  ■名前 : kusakari <on-linehdf@hdf.jp>  ■日付 : 05/11/9(水) 21:57  ■Web : http://www.hdf.jp  -------------------------------------------------------------------------
   ▼ぴーすけさん:
>透析量は十分ではないかとおもうのですが、

対外的には何らかの数値を示さないと,十分とされた根拠が判らないわけですし,もともといろんな施設の透析状況を調べるため考え出された計算式だと認識しております.

血流が200で4時間透析で『十分』と考えているDrも山ほど要るわけですからね.

>それでもやはりKt/V等による透析効率の評価というものは重要になってくるのでしょうか?

透析医学会の統計もKt/Vで示されているので,それを治療指針として利用しようと思えばある程度の数値目標(或いは指標)は必要だと思います.

 ───────────────────────────────────────  ■題名 : Re(1):Re:Kt/Vによる透析効率の評価  ■名前 : さとう  ■日付 : 05/11/10(木) 1:43  -------------------------------------------------------------------------
   ぴーすけさんこんばんは。
>もう一つお尋ねしたいのですが、実際Kt/V等を用いた透析効率の評価はどのくらい行われているのでしょうか?
評価の間隔でしょうか?多施設の現状のことですか?
>当院は血流量を250〜300くらいとり、4〜5時間透析を行っています。膜はPS膜が多いです。透析量は十分ではないかとおもうのですが、それでもやはりKt/V等による透析効率の評価というものは重要になってくるのでしょうか?
kusakariさんがおっしゃられるように透析医学会やDOPPSでの統計もKt/V用いており、またスタンダードな透析効率の評価法であることには間違いありませんし、そういう意味でこれに取って替わる評価法はないでしょう。なので、決して軽視してはいけないと思います。ある透析患者様のKt/Vで考えますと、まず統計の結果を参考にし、その閾値がその患者様に当てはまるかを様々な視点から検討する(この中の「視点」はKt、クリアスペース、TAC UNや透析前UN濃度や体格評価の様々な因子などです)。当てはまればよし、そうでなさそうならその患者様独自の閾値を決定する必要があります。ただKt/Vは体格依存性もさることながら、統計における「閾値」の決定が怪しい・・・。幅広い分布をひっくるめて線を引いたようなものなので、個々の患者様に用いるには問題点が多いです。そのため、「視点」のような評価法を用いるべきと思うのです。

 ───────────────────────────────────────  ■題名 : Re(2):Re:Kt/Vによる透析効率の評価  ■名前 : kusakari <on-linehdf@hdf.jp>  ■日付 : 05/11/10(木) 11:55  ■Web : http://www.hdf.jp  -------------------------------------------------------------------------
   生命予後の良かった群は KT/Vは○○程度であった.

じゃあ,KT/Vを○○にすれば皆長生きになるかというとそうでもないかもしれない. 

他にもたくさんの因子が有るわけですね. 血圧,コレステロール,除水量(速度),エポ,アルブミン,肝機能,HDかHDFか,DMの有無,年齢,蛋白摂取量,筋肉量,運動量,透析液の清浄度,β2MG,透析時間,等等. 総合的に見ないといけないですよね.

が,何れも透析量と関わりはあるのですが...

 ───────────────────────────────────────  ■題名 : Re(3):Re:Kt/Vによる透析効率の評価  ■名前 : さとう  ■日付 : 05/11/11(金) 1:10  -------------------------------------------------------------------------
   kusakariさんこんばんは。
>生命予後の良かった群は KT/Vは○○程度であった.
>
>じゃあ,KT/Vを○○にすれば皆長生きになるかというとそうでもないかもしれない. 
>
>他にもたくさんの因子が有るわけですね. 血圧,コレステロール,除水量(速度),エポ,アルブミン,肝機能,HDかHDFか,DMの有無,年齢,蛋白摂取量,筋肉量,運動量,透析液の清浄度,β2MG,透析時間,等等. 総合的に見ないといけないですよね.
>
>が,何れも透析量と関わりはあるのですが...
おっしゃる通りと思います。
 この内容を念頭においておくのは大事なことだと考えています。

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